背景介绍

在应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情的战斗中,慢性疾病治疗用药问题备受关注,特别是慢性疾病的用药合理性、用药安全等。在“疫情影响”与“长处方”政策等背景下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性以及安全性?在用药方案及时调整方面,又该如何保证科学性?慢性疾病、特别是会导致患者身体虚弱的肿瘤疾病,慢性肝病,该如何指导用药提升自身免疫力抵抗疫情……等等?特殊时期一系列的用药问题、用药安全问题亟需得到解答。

为此,广东省药学会特联合家庭医生在线,建设“慢性疾病合理用药”频道,针对医疗卫生从业人员,特别是临床药师,并精心打造线上“慢性疾病合理用药系列网络课程”,特邀全国知名三甲医院专家作为主讲,聚焦疫情带来的慢病管理变革,提升变革带来的用药安全,为慢病治疗的安全护航。

第一期 上线时间:3.17

陈孝:疫情时期(长处方政策下)如何保障合理安全用药?

在“疫情”与“长处方”政策下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性及安全性?各大三甲医院纷纷开展“线上复诊、线上续方、送药到家”全新流程,这对医院药师、药事服务提出了哪些挑战?医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等,如何才能做好配合,守好各自战场,共同打好这场防疫战?

3.17上线

陈孝 教授

中山大学附属第一医院药学部主任 中国药学会医院药学专业委员会副主任委员 中华医学会临床药学分会副主任委员

一、请您分享下开展此次“抗疫时刻·慢性疾病合理用药网络课程”的初衷、活动计划以及意义?

陈孝主任:全国疫情目前处于好转态势,截止到3月11日,广东累计确诊1356人,治愈1282人,仅74人在住院治疗。但我们也要清醒地看到,疫情可能出现反复,一是输入病人,二是人员流动从武汉等外地过来的,可能就有传播者。3月11日广东新发现3例就是国外回来的。现在意大利、日本、韩国等国疫情都处于上升趋势,意大利也全国封城了。

应对疫情最重要的措施就是隔离和减少接触。对于医院来说,医院要保证一个诊室一个医生一个病人,这样就大大减少了挂号数量;对患者来说,除了急诊和必须到医院的治疗,都鼓励患者不要来医院就医。为了保障疫情期间慢病患者的治疗需要,2月2日国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》,明确实施3个月“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,将高血压、糖尿病等慢性病患者处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长期用药需求。当然,为了患者安全,只是慢性病处方延长,普通处方还是7天。

在“疫情影响”与“长处方”政策等背景之下,如何保证慢性疾病持续用药的及时性以及安全性?在用药方案及时调整方面,又该如何保证科学性?慢性病患者特别是身体长期较为虚弱的肿瘤患者、慢性肝病患者该如何提升自身免疫力抵抗疫情……等等?特殊时期一系列的用药问题、用药安全问题亟需得到解答。

为此,广东省药学会联合广州市家庭医生在线信息有限公司特别开设“慢性疾病合理用药”频道,针对医疗卫生从业人员,特别是临床药师,并精心打造线上“慢性疾病合理用药系列网络课程”,特邀全国知名三甲医院专家作为主讲,聚焦疫情带来的慢病管理变革,提升变革带来的用药安全,为慢病治疗的安全护航。

二、疫情影响下,各大三甲医院纷纷开展“线上复诊、线上续方、送药到家”的全新流程,这对医院药师、药事服务提出了哪些挑战?普通药师们该如何应对?

陈孝主任:1、修改信息系统规则、修改信息系统程序。

2、建立外配药品目录。

3、建立流程:网上挂号、开具处方、药师审方、调配、交由配送公司外送、差错管理措施、责任分工、退货、纠纷处理、服务质量控制等。

4、审方、调配、打包工作量加大。

5、普通药师要加强学习,提高审方技能,提高责任心,保证药品发出去准确无误、质量安全。

三、疫情影响下,对药物的物流、仓储、药物发放、配药、静脉类药物配药等各个环节的药物不受影响、安全性等都提出了挑战,我们的药学部是如何调整工作流程等来应对疫情的影响?

陈孝主任:1、医院门诊药房普遍地方不宽敞,需要安排地方存放药品。

2、如何审方、大量药品一次调配不出差错、打包等都是挑战,药师需要学习和培训。

3、咨询和纠纷的处理,需要药师有较高的处理问题和投诉能力。这都需要安排药师培训。

4、因为安全性和使用问题,静脉用药不外配。

四、对于第三方平台(有直接由医院发起的平台,也有由第三方发起的购药网络平台),提供咨询义诊的并非长期跟进其病情的医生。在这样的平台购药,医师/药师该如何提供服务以保障用药安全?

陈孝主任:1、现在医疗机构基本都开设了网上医院,提供复诊服务,不能提供首诊服务。都是收费服务。

2、普通复诊找一般的医生即可,医生都可以在网上查看患者资料。只有病情复杂,才需要找回原来的医生。

3、无论是什么疾病,医生开完处方后,都是由医院药师审方,审方后的处方再发往第三方平台,用药安全性是有保障的。

五、日前各地逐渐落实“慢性病患者药店购药可报销”,许多医保处方药在各地药店直接购买,这变革将给普通驻店药师提出考验,驻点药师该怎么做才能尽量保障慢病患者用药安全?

陈孝主任:1、无论是自己外出药店购买或网上购买,医生开完处方后,都是由医院药师审方,审方后的处方再发往财务或第三方平台。也就是说处方经医院药师审方后才能流转出去,用药安全性是有保障的。

2、现在也有一些机构准备建立公共的审方平台,加强用药监管。

3、驻点药师要加强学习,提高审方能力。

六、医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等,如何才能做好配合,守好各自战场,共同打好这场防疫战,请您提出您宝贵建议。

陈孝主任:1、守土有责。首先要在自己的环节把好关。

2、将来可通过共享平台建立实时的通讯联系。

3、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师、基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。

七、慢性病人群更易感“新冠肺炎”,对这些类型病人,药师该如何做好药事相关服务,以帮助他们避免/减少感染概率?

陈孝主任:1、减少来院,避免接触。现在独住慢病患者较多,如有发热又联系不上医生,也可联系负责自己的家庭药师协助处理。

2、长处方服务。

3、药师用药指导:微星群、手机APP为主,电话、短信辅助使用。

八、慢性疾病患者长期服用或者外用的药物快用完了,然而疫情影响出行不便,可能会出现擅自停药、擅自减药的情况,这极大影响了患者健康。针对这个情况,您建议三甲医院、基层医院、普通药店的药师们,分别该如何调整工作来提高患者用药可及性?

陈孝主任:1、网上咨询医生,是否需要到院就诊还是继续续方。

2、咨询家庭药师。

3、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师、基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。

九、对于在第三方平台购买处方药的患者,在疫情跟长处方政策下,药师该如何促进慢性病人群的合理用药及安全用药?

陈孝主任:可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师/基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务。如“医行”app。

十、受疫情影响,需要定期注射药物、静脉输液的慢性疾病人群无法及时治疗,针对这类情况,是否有其它的药物可以替代?

陈孝主任:1、静脉用药无法外配,配送了也无法注射,有责任也无法厘清。

2、咨询医生更换药品。

3、就近就诊。

十一、临床上,有不少新药贵药,仅有少部分大城市三甲医院有,无法下沉到基层医院,无法城际旅行的患者则会用药不及时,特别是肿瘤患者,针对这个情况,我们的药师队伍做了哪些行动来帮助患者?

陈孝主任:1、由于新药还有不确定性的安全性问题,如是否过敏、心脏毒性等,新药只能在医院使用,方便观察疗效、不良反应及抢救。

2、需要使用这些药的患者必须去医院就诊使用。

3、咨询医生更换药品。

十二、“长处方”政策方便了患者,也可能伴随着用药隐患,药师们在哪些方面可以参与进来,来共同为患者合理用药安全用药做贡献?

陈孝主任:1、由于药品也是毒品,均存在不良反应和药物药物、药物食物相互作用,在开具三个月处方方便患者的同时,也存在安全隐患。如患者不能识别不良反应或相互作用,导致损害,如有些药品损害各个器官,但患者无法知道到底是药品还是病情导致新症状、或根本没有症状体征等。

2、可以通过手机APP将医院药师、第三方平台药师/基层药店药师和患者捆绑在一起,长期开展患者管理服务,如“医行”app,及时发现患者用药问题,及时指导处理,减少对患者的伤害,促进患者康复。

第二期 上线时间:3.18

黄红兵:疫情下药师如何指导肿瘤居家用药?

疫情下,对需要稳定用药的慢性病防治的就医用药需求影响大,其中,对需要长期定期治疗肿瘤病人影响最大。如何区分肿瘤治疗中的缓与急?其中大量肿瘤病友需要居家治疗,将面对着不一样的问题。特邀中山大学肿瘤防治中心黄红兵主任指导临床药师们如何去科学指导、保障肿瘤居家用药安全?

3.18上线

黄红兵 教授

中山大学肿瘤防治中心药学部主任 中国药学会高级会员 中国药学会第六届药剂专业委员会委员

疫情下,对需要稳定用药的慢性病患者的就医用药需求影响大,其中,对需要长期定期治疗肿瘤病人影响最大。大量病人需要居家治疗,将面对着不一样的问题。特邀中山大学肿瘤防治中心黄红兵主任指导临床药师该如何指导、保障肿瘤患者居家用药安全。

一、疫情下,“线上义诊、线上续方”的新流程对药学部工作产生了什么影响?药师们是如何应对以保障及时供药?

针对这次疫情,各医院开通了“线上义诊、线上续方”服务通道。药师的工作需要配合这种疫情下的模式。比如我院,对系列口服肿瘤治疗药物,医生通过云诊室诊疗后为患者开具药品,由药师审核处方,患者线上完成缴费、填写邮寄地址姓名等信息后,药师将调剂好的药品连同用药清单通过快递直接送达患者家中,满足患者足不出户可以用药的需求,避免了因复诊或取药就要出门甚至跨市、跨省跑医院的风险和烦琐。

黄红兵主任:与此配套的保障安全用药的举措,药师把这些药物使用注意事项等细节上传到医院的掌上就医系统中,患者通过手机扫描用药清单上的二维码,就可以获取个性化的用药指引,从而帮助广大患者明明白白用药。

二、疫情期间,大部分医院暂停或者无法及时提供“静脉输液”等治疗手段,该如何应对?

黄红兵主任:就肿瘤治疗手段而言,化疗的推迟或中断可能给抗肿瘤治疗的疗效带来一定的影响,而影响的大小由多种因素决定。

比如,一般而言,如果是短期的延误,对病人总体的病情影响较小,而如果延误时间较长,影响就会大一些。当肿瘤发展缓慢时,化疗中断的不良后果就小一些。

而如果肿瘤发展很快,或者实施根治性的化疗就须要尽量按时化疗。对于辅助化疗、维持化疗而言,由于肿瘤已经得到一定控制,延期化疗的影响比较小。针对这种类别的治疗、部分肿瘤病人(肺、乳腺、肠)是可以调整为口服化疗药物为主的治疗方案。

三、疫情时期,肿瘤疾病依然有庞大的治疗需求,该如何指导区分治疗中的缓与急?

黄红兵主任:希望肿瘤患者能按计划、规范、顺利地完成各项治疗。突发的疫情打乱治疗计划。这时患者需要分清肿瘤治疗的轻重缓急。在此状态下,放下焦虑、接受现实。

关于“缓”患者应该明确几种情况:

(1)居家治疗or医院就诊,需要权衡利弊

在特殊时期是否返院就诊,需要及时咨询临床医生权衡利弊。如病情平稳,建议尽量减少出门频次。医院为人流聚集地,交叉感染风险较高。而对于病情进展较快的患者,需要提前预约相关医生,避免在医院人员密集处逗留过长时间。

(2)拟行手术的患者:

对于已经完成术前检查的择期手术患者,可以考虑适当延后。

综合治疗的病人,在放疗结束后6~8周内或单纯化疗结束后3~4周内与主治医生联系;对于近期内影响不大的良性肿瘤患者和处于恶性肿瘤缓解期的患者建议适度暂缓手术治疗。

对于进展期恶性肿瘤患者应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后,在感染风险可控的条件下开展手术治疗。治疗期间建议加强传染病防护,确保患者围手术期安全。

(3)拟行化疗的患者:对于身体状态正常的恶性肿瘤患者需详细评估化疗风险后进行治疗,同时避免治疗后免疫状态低下。在不明显影响疗效的情况下,可以适度延长化疗时间间隔或改为口服化疗药物治疗。对于术后辅助化疗或肿瘤缓解期维持化疗患者,可以考虑适度延缓化疗。

(4)肿瘤定期复查患者:建议在不影响疾病预后的情况下延缓复查;如有必须,复查过程中尽量简化复查程序及手段,减少在院时间。

肿瘤患者的“急”:

肿瘤患者出现急诊的情况,需要立即就诊,往往出现在晚期恶性肿瘤中,根据原因可分为压迫性、出血性、代谢性和治疗后并发症等所引起的急症。

(1)肿瘤压迫或外侵周围脏器:

肺癌导致上腔静脉压迫综合症、脑转移癌导致颅内高压、急性脊髓压迫综合症、恶性心包积液、消化道梗阻等,这些情况大多发生在晚期恶性肿瘤中,可以导致患者呼吸困难、顽固性头疼、活动障碍或丧失活动能力、腹胀、腹痛等,可能危及生命。需要马上处理,

(2) 出血:

能够及时发现的出血多见于肺癌和消化道癌,原因是恶性肿瘤侵蚀周围血管,如果出血量大,需要立即处理。

(3)代谢性:

如急性白血病、巨大淋巴瘤等,由于组织溶解产生大量相关物质入血,发生高钙、高钾、高尿酸血症等,导致肾功能衰竭、意识模糊等危险。

(4)治疗中的并发症:

最多见的是化疗后严重的粒细胞、血小板减少,导致患者感染、出血。

四、肿瘤用药中,居家用药(在家使用)的药物大概有哪些?

黄红兵主任:包括口服化疗与靶向药物、乳腺癌甲状腺癌前列腺癌等常见病患者需要长期口服的内分泌治疗药物、以及一些针对肿瘤治疗的不良反应的药物包括止吐药、护肝药、止痛药。

也在此提醒患者,要注意药品用法说明。注意复诊时间,病情变化、疗效评价、药物与治疗方案的调整。

五、肿瘤治疗,在疫情期间的治疗用药与平时相比,更需要注意什么?

黄红兵主任:疫情期间针对肿瘤患者的专项研究表明,临床上癌症患者感染新冠肺炎的风险更高、预后更差。疫情的防与肿瘤的治,矛盾已经摆在医患面前。

1.肿瘤患者的免疫力较为低下,病人及照顾者均需遵从防新冠的基本原则,如居家隔离休息、外出个人防护。处于稳定期的病人,尽可能减少到医院就诊的频率,最大程度降低交叉感染的风险;2.需要更为顺畅的医患协商,辅助化疗或维持化疗的患者,调整以口服化疗药物为主的化疗方案或适当延长化疗周期间隔时间。现阶段,各个医院结合医保政策与患者实际需求,实施“长处方”开方与报销政策,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至1-3个月,保障参保患者长期用药需求。该政策从一定程度上解决了肿瘤患者的切实问题,减少出入医院的频次;3.了解化疗可能引起相关不良反应,包括白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制引起的发热、乏力以及恶心呕吐腹泻等消化道反应,127tyc.com:注意这些不良反应与新冠发热等症状的甄别。

六、肿瘤治疗常见药物居家使用注意事项有哪些?

黄红兵主任:系列口服的肿瘤治疗药物在居家使用中,注意用药管理和用药后的不良反应管理。

(1)病人居家用药管理:

正规医院经过专业医生评估开具的药物,切勿自行购药服用。

按医嘱或说明书用法用量和疗程口服。

避免漏服和改变给药时间、剂量和给药方法。基于剂量毒性的因素一般漏服不主张追加。

按照储存条件储存药品,区分哪些药品该冷藏、阴凉或常温下保存。

对于照护者,接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触。

(2)用药不良反应自我管理

皮肤反应:一般为轻度无须干预,严重的皮肤反应尽可能的避免暴露在阳光下,如果要暴露在阳光下,建议穿上保护性的衣服,和或使用防晒霜(不含酒精)来防护,并及时联系主管医生。

消化道反应:恶心、呕吐或腹泻等是口服抗肿瘤药物常见的不良反应。口腔炎应注意保持口腔卫生,同时采用少食多餐,控制食量等减少消化道不良反应。若出现严重腹泻,应及时前往当地医院就诊。应注意与新型冠状病毒感染引起的腹泻相鉴别。

呼吸道症状:如呼吸困难、咳嗽、发热急性发作或加重应就近医院发热门诊就医进行鉴别,避免乘坐公共交通工具。同时与主管医生联系,排除病毒感染后,若明确药物相关性不良反应,如间质性肺病,由主管医生决定是否停止给药,必要时给予适当的治疗。

肝脏毒性:尿颜色深或大便白色、恶心、呕吐、食欲下降、腹痛,皮肤或眼膜发黄,出现这些情况时及时前往医院就诊,查生化。肝功能相关指标若出现严重变化,由主管医生决定是否暂停给药。

肾脏毒性:出现尿量明显减少或尿液泡沫明显增加时,应及时前往医院就诊。

其他管理:如口服抗血管生成小分子TKI,如索拉非尼、舒尼替尼、安罗替尼等应每天监测血压波动。

药物相互作用评估与管理:充分评估、权衡利弊。

中山肿瘤防治中心有实施云诊室用药咨询线上服务。

七、癌痛是晚期肿瘤常见症状,在疫情期间如何才能保障止痛药的供应?如何做好用药指导?

黄红兵主任:总体上遵循三阶梯的治疗原则,轻中度、社区层面解决。含扑热息痛成分的药物如百服宁、曲马多等在社区卫生服务站。

重度、代办人带齐病案资料身份证、医院恢复开诊的医院开具麻醉药品。

八、针对肿瘤人群的日常防护有什么建议?

黄红兵主任:日常防护:加强个人防护,戴口罩、勤洗手、常清洁、多活动、不串门、不扎堆、不聚餐。

若治疗后出现严重不良反应或症状加重,必须要去医院就诊,需仔细阅读当地卫生部门公布的发热门诊单位,采用就近处理的原则,并且提前联系就诊医院,或看医院的公告。在出门后,应该注意以下事宜:1.注意保暖,出门要全程带N95或外科口罩;2.尽可能乘坐私家车,避免乘坐公共交通工具;3.除检查和治疗外,需与他人保持1米以上距离;4.注意手的卫生消毒;5.保持良好心态就医;6.从医院回家后,请换衣服、正确处理口罩、正确洗手,最好进行全身淋浴换衣服。

照顾者管理:

接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触:避免直接接触患者用药期间的呕吐物和尿液、粪便等排泄物;餐具和衣物等尽量分开清洗。

疫时如战时,每个行业、每个人都受到了很大波及。我们十分理解和同情不能按期化疗的患者。我们希望能和病友一道,结合病友和家属的意愿与需求,寻找特殊时期下尽可能好的治疗方案,争取尽可能好的治疗结果。希望大家都能安然度过这段艰难的时期。

第三期 上线时间:3.20

陈文瑛:疫情期间慢性肝病如何合理使用护肝药物?

慢性肝炎是需要接受长期治疗,定期复查的疾病,疫情对慢性肝炎防治工作产生了哪些影响?其中对药事服务产生的影响有哪些?药师工作需要如何调整才能适应这个变化?慢性肝病往往需要服用的护肝药物种类繁多,是否存在一些用药、存药的常见误区?对此药师们该如何指导患者的进行科学安全的居家用药?

3.20上线

陈文瑛 教授

南方医科大学第三附属医院药学部主任 国家临床药师培训基地ICU专业教师 广东省医学会临床药学分会青年委员会 主任委员

一、慢性乙型肝炎需要接受长期治疗,疫情对慢性肝炎防治工作中的药事服务产生的影响有哪些?有可能给患者带来什么样的影响?药师工作需要如何调整才能适应这个变化?

陈文瑛主任:对药事服务产生的影响,主要包括有两大方面:第一个是药品的供应,当慢性乙型肝炎的病人,他无法在医院里,在定期地获得这些药物,可能病人要去到其他的药店购买。第二是当药物无法在我们医院发出去时,药师无法对药物进行审核处方,还有发药时用药交代,也是没有的,所以这两方面对药师服务,有相应的影响。

这样对患者可能带来什么样的影响?主要包括有几个方面的内容,首先当患者在外面药店去买这些药物,到底这些药物的质量怎么样?会不会有可能达不到药物标准?这很难非常明确的去保障,因为在医院里的药物质量,肯定是能保证,而在外面的药店质量,就不一定能很好保证。

第二是依从性的问题,对于慢性乙型肝炎,依从性是非常重要,但如果患者不能定期的,在医院里获得这些药物,有可能有些患者想,反正我都用不着药物,我干脆把药物停了,或把剂量直接减少,但如果擅自停药或是减药,有可能导致病情会进一步的加重,甚至会出现相应的复发或耐药性的增加,如果去药店,药店不一定所有的乙型肝炎药物都能供应,可能告诉你,你要不换一个药物使用,但在这样子的情况下也是会影响的,当在这几种核苷酸类药物不断地转换,有可能导致在短时间内,引起耐药的发生。

另外还有一点很重要,如果能定期的回来医院进行续方,药师或是医生,对这些药物有可能导致的不良反应,能起到很好的监控情况,上面讲的是,对患者的有可能产生的影响,怎么样把影响降到最低?其实现在互联网的医院的生成,在互联网的医院上面来实现线上的义诊,还有线上的续发的服务,很能避免患者带来的影响。

二、各大三甲医院纷纷开展的“线上义诊、线上续方”的全新流程,这极大帮助了慢性肝病患者,但对药师工作提出哪些新的要求?

陈文瑛主任:现在开展线上义诊跟线上续方的流程,在2019年时,广东省卫健委已经为一批的医院,颁发互联网医院的牌照。在2019年时已经开始这项的服务,但因为现在的疫情迫切需要,在很多的医院,互联网医院的上线的速度,就明显的加快,所以现在有比较多的医院,都已经能开展这项服务,包括省医,包括中山医,还有包括我们医院,南方大学第三附属医院,能给予相应的服务,而这项服务它是这样子的,由医生通过互联网的医院,在远程对患者进行一个诊疗,开具相应的处方,这张处方之后,在互联网上先由药师审核完后,它就会流转到其他的药店,有这些实体的药店,患者可以选择去实体药店,进行拿取这些药物,或这些实体药店,可把药物直接快递到病人的家里,能很好提高患者就医的体验方式,同时在疫情期间,最好的好处是能避免患者又去到医院,或去到其他有聚集的地方,减少交叉的感染。

对于慢性肝炎患者,要开展这项服务,对于药师提出哪些新的要求?我是这么理解的,首先对于医院的药师,它的要求主要包括有几个,原来以调配药品为主要的作用,现在还需要对这些药品的处方进行审核,因为互联网医院,它会把处方先给药师审核,药师审核好后,这张处方才会被流转出去,从而对于药师,审核后能起到很好的,确保药物的合理使用的情况,对于药店的药师,因为有些患者,他可能希望能直接到,外面的实体药店直接拿药品,对于药店的药师,在用药交代时,要求就提高了。

另外在这些药品配送时,也一定要知道,要保证药物的质量,保证它不是假药,不是劣药,保证它的质量,同时还有药物配送的过程中,储存的条件,尤其是需要冷链来进行输送的药物。

三、慢性肝病患者大都免疫力不足,是新冠肺炎易感人群,站在药师角度,您是否建议患者通过补充针对性的药物的方式来提高免疫力? 这对患者的原发疾病用药方案是否会造成影响?

陈文瑛主任:慢性肝病的患者,确实有一些患者会出现免疫功能低下的情况,但从药师角度来讲,不建议给予针对性的,能提高免疫功能的药物,刚才讲“是药三分毒”,当我每增加药物时,对肝脏的负荷增加。另外还有一个原因,目前没有非常明确的循证医学依据,告诉我们提高的免疫力,有可能减少新冠肺炎罹患的发生率,所以对于这些患者,从药师角度来讲,不建议给他针对性的使用这些,增强免疫力的药物,对于患者可以怎么办?能够做好很好的防护隔离就好,比如尽量的少出门,尽量不要聚餐,如果一定要出去,一定戴口罩,有必要可把帽子戴上,或把手套戴上等,这些做好防护的设备,我觉得就非常好。

四、慢性疾病居家用药,常需要定期血检等复查来指导药物调整,然而疫情期间去医院并不方便,针对此,从药师的角度是否有一些建议可以提供给患者,以帮助其合理用药?

陈文瑛主任:慢性疾病,常见主要包括有几大类,一个是高血压,一个是高血糖,还有一个是高血脂,对于高血压以及高血糖,在疫情期间建议的是,尽量可在家里自己做相应检测,比如高血压,即可上午一次下午一次,去检测自己的血压的情况,高血糖可在早上起来时,空腹时测量一次血糖情况,通过这样去检测,看到底使用的降压药物,或是降血糖的药物的疗效,到底能不能确定。

对于高血脂的患者,即便来医院进行复查血脂的情况,一般建议在三个月以上才复查一次,所以目前疫情对他们的影响不是特别大,但有一点需要关注的是,在使用这些药物时,要了解药物所导致的不良反应,监测也是需要关注的,平常最重要的是看下会不会出现,比如在用的降糖药物,会不会出现低血糖的发生,在使用降脂药物时,会不会导致肝功能的损伤?肝功能损伤会出现乏力、无精打采的情况,如果一旦发生情况,这时建议怎么办?可以上互联网医院,跟药师或是医生问诊,看是不是能排除药物所导致的不良反应。

五、在疫情期间,医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等都发挥着作用,您作为行业大咖,请您为广大药师做指导建议,使其在各自岗位上,能更科学地彼此配合,共同抗疫,共同为患者的居家合理用药做保障。

陈文瑛主任:我们的药师目前共同来防御疫情,主要包括三个,一是在医院里的药师,第二个是在第三方平台,也就是互联网医院上面,第三方平台上的药师,还有一个在基层药店的药师。

对于医院的药师,因为直接跟患者面对面的接触,所以在做其他服务之前,一定要做好自我的防护,自我防护包括戴口罩穿工作服,还有工作鞋,建议给他固定的工作鞋上班用,下班就不要穿鞋回家,这样子的方式,在有条件的情况下可以戴帽子,这是医院药师的自我防护,在医院药师里,需要对在诊疗方案中已经提到的药物,确保这些药物能及时供应给住院的患者,还有GCP是临床试验用药物这一块,因为最近文件下来,告诉我们临床试验用药物,一定要谨慎的去开展,还有对医院非常重要的是,希望大家能积极的参与到临床药学的工作,对于放在的隔离病区或在发药门诊,或其他地方的患者,可积极的投入到临床药学的药学监护,或其他的药学服务工作里面来,这是医院药师,对于第三方平台的药师,最重要把处方审核好,因为处方来到平台后,要对处方进行审核,这时对药师的要求也是比较高的,对处方审核后,这是其中第一个。

另外是对药品的目录,在第三方平台上一定要注意,不是所有的药物,都可以通过处方流转的方式,来给患者去调配,一般来说针剂不推荐放在互联网医院上,进行处方的流传,第二个很重要是麻经药物,不推荐放在互联网上进行配送,还有抗菌药物里的特殊使用级别的抗菌药物,也不推荐放上去进行配送的,同时在药品配送过程中,一定要注意储存的条件,尤其是一些冷链的药物,一定要注意,从实体药店到患者家里时,冷链一定要确保符合标准的配送,对于基层药店的药师,因为基层药店的药师,他同样对患者有直接的接触,所以需要做好自我的隔离,包括戴口罩、工作服还有工作鞋,一定要区分开来,另外还有点很重要的是发药交待,因为有些患者,他可能希望去基层药店直接拿药,所以对于这些患者,药师的发药交待也是非常的需要注意的。

六、慢性肝病有哪些?

陈文瑛主任:慢性肝病指的是由不同的病因所导致的肝细胞的损伤,一般持续的时间是大于6个月,它的情况是呈波动性,或是持续进行性的情况,如果不进行适当的治疗,有可能会导致肝纤维化、肝硬化,到最后肝癌的发生。而慢性肝病,一般它包括有病毒性的肝炎,自身免疫性的肝炎,非酒精性的脂肪肝、酒精性的肝病,还有药物性的肝损伤等,即便它们各自病因不太一样,但它们的症状有可能,表现出来都是非常相似,包括有乏力,包括有无精打采,还有皮肤变成浅黄色,眼白出现浑浊的情况。另外还有头晕、头痛、腹部的疼痛,以及对油性食物有厌恶,叫做厌油的状态,其中慢性肝炎包括乙肝、丙肝,是需要长期治疗的。

七、慢性乙肝常用的药物有哪些?使用这些药物时需要注意些什么?

陈文瑛主任:慢性乙肝病毒性的持续复制,是慢性乙肝病情发展的,一个非常重要的原因,所以目前慢性乙肝是以抗病毒为主,而抗病毒的药物主要是分为两大类,一类是干扰素,另外一类是核苷酸类的药物。

对于干扰素,它有直接抗病毒,以及免疫调节的双重功能,可以提高乙肝病毒E抗原,以及表面抗原的转阴率,停药后复发率是比较低,远程的效果比较好,疗程是相对固定,但它的副作用比较突出,主要包括有几大方面:首先它是需要注射的给药,所以肝功能失代偿的,以及肝肾衰竭的患者是禁用的。第二个在治疗的初期时,最常见到的是流感样的症状,如有发热、寒颤、头痛,还有浑身肌肉酸疼的情况,服用镇痛药物,也可以起到减轻症状的作用。第三个在开始治疗1-3个月的这段期间,外周血中性粒细胞,以及血小板会相应的减少,在中性粒细胞,它的计数小于等于0.5×10的9次方,血小板小于50×10的9次方时,这时应考虑停药。第四个是精神异常,所以在使用干扰素之前,可能要对患者的精神状态给予评估,如果原来有病史,或有血缘关系的其他亲戚有这样的病史,这时需要考虑要否使用干扰素。另外使用干扰素时,可诱发自身的免疫性的疾病,如皮疹、糖尿病、关节炎,还有红斑狼疮等,上面讲的是,在使用干扰素时需要注意的情况,接下来看核苷酸类药物,核苷酸类药物跟干扰素相比,它是可以口服的,所以它的使用上面,大部分的患者能够耐受的。

另外它使用时,只需要每天一次一片的去使用药物,在这里可能建议一下,为了提高依从性,建议在每天晚上睡觉前服用药物,可能他的依从性更高点,另外它对抗病毒的作用是比较快的,同时相对来说不良反应会比较少,虽然说它的不良反应相对少一点,但在使用时需要看它的不良反应,主要是关注肾功损伤这方面,在原则上,使用核苷酸这一类药物时也需要注意,因为他服用的疗程是比较长的,所以也有可能导致耐药的发生,但如果患者擅自停药,会使得病情的加重,甚至停药的复发率会相应的提高。

八、肝脏的功能包括哪些?

陈文瑛主任:肝脏是人体非常重要的器官,它主要在我们右上腹部,被我们的肋骨所保护着,它的作用主要包括有几大方面:首先它可以使到胆汁的合成以及分泌,而胆汁可以使到脂肪的吸收,如果我们的肝脏受到损伤时,人体可能觉得有点叫做厌油,不愿意吃油腻的食物,或有食欲的下降。

第二个是可以合成球蛋白以及白蛋白,当肝脏受到损伤时,我们的球蛋白减少,人体的免疫功能会下降,而白蛋白减少,又可能导致肝腹水的发生。

第三个是可以合成糖原,当的食物里有葡萄糖时,进到肝脏它可合成糖原,在人体需要使用这些葡萄糖时,它又会从糖原转成葡萄糖,有利于人体的使用。

第四个是凝血的功能,凝血功能我们知道,大部分的凝血因子,都是由的肝脏所合成,而其中维生素K也是由肝脏合成的,所以当肝功能损伤时,人体的凝血功能会受到影响。

最后一个就是解毒的功能,当人体的药物或毒物,都会经过肝脏被代谢,然后再被排泄出去。

九、常见护肝药物有哪些?

陈文瑛主任:常见的护肝药物主要包括有几大类,首先是解毒类的药物,这一类药物,它主要有抗氧化的作用,能清除我们的氧自由基,所以这一类的药物使用范围较广,它的代表性的药物包括,有还原型谷胱甘肽,有葡醛内酯。

第二大类是有抗炎的作用,这一类药物有一定的降酶作用,这类药物主要代表药物是甘草酸制剂,而甘草酸制剂,它从甘草根里把药物提取出来,一般包括有18α以及18β两种异构体,其中α体的抗炎,它是比β型要强,而盐皮质激素类作用又弱于β型,所以α型的异构体,它的疗效是更好的,它的不良反应比β型要更少,这一类的药物它有几代:首先第一代是甘草甜素,现在已经较少去使用,第二代是β体的甘草酸的氨盐,第三代是α跟β体把它混合起来,叫做甘草酸二氨的作为代表,第四代是纯α体的制剂,是异甘草酸镁,而这一类药物的副作用需要留意,主要常见表现是盐皮质激素的反应,是水钠储留或低钾的发生,所以如果患者有严重的低钾血症,或充血性的心力衰竭,还有肾功能损伤时,不推荐他进行使用的。

第三类的护肝药物,主要是修复肝细胞膜的药物,这一类药物用了之后,它可以与肝细胞膜结合起来,从而可增加膜的完整性,它的稳定性,还有它的波动性,会使到之前受损的肝细胞以及酶,能起到很好的恢复的作用,这一类代表性的药物,主要包括有多烯磷脂酰胆碱。

第四类的药物,主要起到很好降酶作用的药物,这一类的药物的代表是水飞蓟素,水飞蓟素这一类药物,这一类药物由植物水飞蓟里提取出来,一开始时提取出来的是黄酮类的化合物,是水飞蓟素,但发现它的主要成分是水飞蓟宾,所以又把水飞蓟宾提取出来,但在提取出水飞蓟宾时,发现这药物溶解度是较低的,后来就制备出西利宾胺,所以这一类的水飞蓟素药物,西利宾胺的疗效是最好,另外降酶的作用的药物,还有联苯双酯,也可以起到很好的降酶作用。

最后一类的护肝药物,是所谓利胆类的药物,这一类的药物,它可促进胆汁酸的转运,可以降低胆汁淤积的情况,主要可起到退黄的作用,代表性的药物包括有熊去氧胆酸,还有腺苷蛋氨酸这类药物。

十、慢性肝病患者在服用护肝药物时是否存在一些用药的常见误区?慢性肝病的居家用药期间,系统的、规范的用药原则是什么?

陈文瑛主任:慢性肝病,现在使用护肝药物的误区,包括有几个方面,首先对于我们来说,并不是所有慢性肝病的患者,都需要用上护肝的药物,因为肝脏,是非常主要的解毒排毒的器官,当使用的药物越多,对肝脏的负荷是越大,所以并不是所有的肝病患者,都需要使用护肝药物,后面会讲具体哪些才需要使用。

第二个,不同的护肝药物,它的作用的机制是不一样,有些可以降酶,有些可以退黄,它的作用机制不一样,所以不是所有的护肝药物,都适合于所有的慢性肝炎患者,另外如果一定要用上护肝药物,建议尽量少去使用,能用一种不要用两种,能用两种就不要用三种,从而降低对肝脏的负荷。

在误区里可能还需要注意的是,它的使用用药的原则,对于这些患者,使用护肝药物的用药原则,主要是包括什么?可用一句话去概括,不同疾病患者,使用的护肝药物各有不一样,首先来看,第一个是病毒性的肝炎,对于病毒性的肝炎,抗病毒才是它的关键,护肝的药物,仅仅只是综合治疗中的一部分,并不能代替我们的抗病毒药物,在使用护肝药物时需要注意,首先在患者第一次出现转氨酶升高时,这时可能不一定需要使用护肝药物,因为在第一次转氨酶升高时,医生还要对患者进行评估,到底这时要不要使用抗病毒药物,所以一开始,当转氨酶有轻度的升高时,不建议去使用,需要观察1-3个月,才决定要不要使用护肝的药物。第二个是对于暂时不需要,抗病毒治疗的乙肝的患者,建议3-6个月要复查肝功能,根据肝功能再去确定,要不要使用的抗炎保肝的治疗,在患者一旦确实是出现转氨酶,或是胆红素有明显升高的情况,这时需要使用护肝的药物,护肝药物可选用抗炎的,比如甘草酸剂,还有细胞膜保护剂这一类。

第四个刚才讲过,不宜多种的护肝药物一起使用,刚才讲的是病毒性的肝炎,第二个是脂肪肝或是酒精肝,脂肪肝或酒精肝,因为它们里面的脂肪堆积,或是酒精摄入过多,这时需要注意的不是使用护肝的药物,而是对患者的饮食方式做好调整,让患者可以以一个低脂肪的饮食,或戒烟、戒酒等适当的活动,这种情况来改善相应的疾病,而不是这么快使用到护肝药物,确定需要使用护肝药物可用什么?对于疾病的患者可选用,保护的细胞膜的这类护肝的药物。

还有一种也是药师最为关注的一种,就是药物性的肝炎,对于药物性的肝炎,因为药物所导致的肝损伤,所以最好的办法是把药物停下来,哪些药物比如患者用十几种药物,到底哪个药物,才是使到他出现药物性肝炎的药物,大家可以上两个网站上查阅,首先美国的LiverTox,如果是中国还有一个HepaTox,这两个网站上可直接查阅,到底哪些药物有可能导致药物性的肝损伤,找出来就把药停掉,停了以后患者的症状还不能改善,这时要看到底是属于肝细胞损伤型,还是属于一种胆汁淤积型,这时可使用R值进行判断,R值指的是用ALT除以它正常值的高限,也就是ALT的超过正常值的倍数,再除以ALP超正常值的倍数,通过这样判断到底是肝细胞损伤型,还是胆汁淤积型。

如果是肝细胞损伤型,可以选择异甘草酸镁,还有甘草酸制剂,还有水飞蓟素这一类的药物,如果它是胆汁淤积型,是可以选择熊去氧胆酸,这一类可退黄的作用,如果是重症的病人,需要使用的是解毒剂,前面介绍了这种解毒剂有抗氧化的作用,可清除氧自由基,是还原型谷胱甘肽这类的药物。

十一、若漏服了药物应该怎么办?一两次会不会有什么影响?如何补救?

陈文瑛主任:为什么我们要持续的去服用药物,因为药物在体内多次服用,它的浓度才会逐渐升高,升高到一定时,可达到稳定状态,稳定的状态时,是治疗最好的血药浓度保证的状态,如果一旦漏服1-2次,对整体的血药浓度影响不是很大,对整体的疗效影响不是很大,尤其是慢性疾病的患者,但我一旦漏服会怎么样去处理?

首先你要看,先知道他的给药的间隔,我这次给药跟下一次给药,中间的间隔时间多长,如果发现我漏服,漏服的这个时候,是在给药间隔已经超过一半时间,如给药间隔是8小时,每8小时服用一次,如果我漏服时,发现已经超过4个小时,就距离应服用的时间超过4个小时,这时建议等到下一次,应服药的时间再去服用,如果发现漏服时,没有超过给药间隔的一半,就刚才说的没有超过4个小时时,我现在就赶紧再服用一次,但下一次服药的时间,就是在这次服药时间,往后延续给药间隔,往后延续8个小时,这样子的情况就比较好。

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